改革医保支付方式 深化医疗体制变革

　　医保支付方式改革对医疗体制改革具有一定的推动作用。医疗体制涉及资源配置，如何配置资源取决于价值取向，是以居民健康为中心，还是以发展大型医院为中心。

　　世界卫生组织提出让人人享有合理的基本医疗服务的医疗保障目标。这在体制上要求以居民为中心，建设15分钟见首诊医生、50公里解决大病诊治的服务圈，以及医疗中心解决疑难杂症的正三角形的基本医疗服务体系。倒三角形的医疗服务体系以大型医疗机构为中心，由此形成看病远及其引发看病难和看病贵的社会问题。

　　我国《十三五卫生与健康规划》提出建立完善分级诊疗体系，就是要将倒三角形医疗服务体系纠正为正三角形。三分政策，七分执行。在目标明确以后，需要明确责任机制和时间表。国家卫计部门的主要职责，是以居民为中心构建健康管理和基本医疗服务半径圈的发展规划、人财物资源配置和执行机制。

　　机制涉及资源利用和绩效考核。在德国和法国，医疗机构一旦与政府签约即属于社会企业，要全面服从与医疗保险部门签订的协议，认真履行职责和获取补偿，不能随意增加一个床位。在我国取消公立医院编制之后，卫计部门应当建立医疗机构信息平台，引入第三方评估机制和医疗机构绩效评估记录，建立相关大数据统计和发布平台，以便引导医疗投资和患者就医，为财政和医保基金预算管理和支付方式改革奠定基础。

　　我国已经建立了以医疗保险基金为主和财政预算为辅的基本医疗服务补偿机制。国家医保部门的主要职责，是以居民为中心构建健康管理和基本医疗服务半径圈的补偿机制。医疗保险以收定支，必须基于激励相容原理，建立具有引导行为与合理控费功能的补偿机制，用好紧箍咒、指挥棒、奖惩榜等工具。

　　第一，要用好控制医疗费用不合理增长的紧箍咒，在宏观上控制医疗费用增长与经济发展水平相适应。各地可以借鉴浙江省金华市的经验，基于当地经济增长水平，建立医疗费用增长指数，作为综合治理的硬指标。一是建立基金支出增长率控制机制。根据上年度住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数，确定当年医保基金支出增长率。当年基金支出增长率高于上级部门下达的医疗费用增长率控制目标时，按其控制目标确定基金支出增长率。二是建立年度预算基金形成机制。以参保人员上年度住院实际基金报销额为基数，按确定的增长率预算当年医保基金总额。医疗费用过度增长要向地方政府问责。

　　第二，要用好支付方式的指挥棒，在中观上引导医疗机构提供合理的基本医疗服务。一是分级诊疗需要分级付费机制的支持，社会统筹基金保大病、管慢病，个人账户支付家庭医生。二是财政预算和医保支付要与医务人员工作质量与强度、技术风险与难度挂钩。医保部门要通过DRGs付费改革，倒逼医疗机构去规范编码、病历首页、临床路径和病案管理，按照循证医学规律建立现代医院管理制度，并基于DRGs建立总额预算下的点数法的预付制。

　　金华市参照国际通行标准，根据疾病编码将疾病分为26个主要诊断分类，再细分为手术相关和非手术相关诊断分组；通过大数据分析论证市区所有42家定点医疗机构前18个月住院患者的病例数据，完成分组595组，病例入组率达100%；再运用疾病诊断分组结果结合点数法形成支付制度。医院每收治一个病人，就可获得一个对应病组的点数，医疗服务总量最终以点数之和来反映，总预算除以总点数即反映每点可获得的资金价值，医院资金收入等于服务总点数乘以每点的资金价值。