衡阳县医疗保障局 衡阳县卫生健康局
关于城乡居民医保住院转诊转院事项的解释
各医疗机构、城乡居民参保对象:
为切实落实衡阳县卫健局、衡阳县医保局、衡阳县财政局《关于衡阳县推进分级诊疗制度落实双向转诊工作实施办法的通知》要求,现就衡阳县城乡居民医保住院病人转诊转院事项作如下解释:
一、适应对象及医疗机构:本解释适应对象为衡阳县城乡居民参保对象;适应于衡阳县内及衡阳市内的跨行政区的所有医疗机构。
二、在什么地方办理转诊手续:参保对象在衡阳县域内任何一家医院就诊,无需办理转诊手续。
三、转诊转院原则:基层首诊,逐级转诊。县内所有医疗机构只能按逐级转诊的原则进行转诊,不得将病人转诊到县外二级及二级以下的医院。
四、如何办理逐级转诊:由衡阳县内就诊医院在医保系统网上标注办理,无需病人到医保部门办理。转诊病人到上级医院住院即可不降低10%比例待遇。
五、县内违反规定转诊转院如何处理:医保基金不负责结算。病人产生的医疗费用由违反规定办理转诊手续的医院或责任人承担。对查证有偿转诊的,将线索移交给卫生健康行政主管部门和纪委监委处理。
六、非转诊病人待遇如何结算:按就诊医院级别的报销比例降低10%。
七、两种情形、五类病种不受本通知限制,但需备案:
两种情形:1、长期居住在衡阳县域外、衡阳市域内的参保对象;2、危重、急症抢救病人。
五类病种:恶性肿瘤、尿毒症、重度精神病、烈性传染病、罕见病种。
八、两种情形、五类病种如何办理备案:
1.两种情形备案:长期异地居住的,由患者持社区证明、房产证、务工协议、随子女居住的其子女工作单位证明,证明原件拍照发送给衡阳县医保中心医审三股备案审核,医院医保办留存证明原件备查并有登记台账,每月汇总报医保中心。只要居住地未发生变化,备案一次以后就无需再备案。危重和急诊抢救病人,可以由就诊医院或病人家属在入院3日内向衡阳县医保中心医审三股备案审核。
2、五类病人备案:已有5类病史的无需备案,医保系统已作了标识。新诊断的5类病人或标识遗漏的病人,由就诊医院向衡阳县医保中心医审三股备案审核。
九、医疗机构未按本通知执行的如何处理:多支付的基金在结算时扣除,情节严重的终止协议或定点。
十、本通知执行时间:市医保定点的11家医院从6月1日起执行,其他医疗机构自医保转诊转院网络启动之日起执行。
请各医疗机构广泛宣传,做好解释工作。
衡阳县医疗保障局 衡阳县卫生健康局
2021年5月24日
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