广东省：梅州市基本医疗保险和生育保险及工伤保险市级统筹暂行办法

为进一步完善我市社会保障体系,提高城镇职工基本医疗保险、职工生育保险、工伤保险统筹层次,增强基金抵御风险能力,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《广东省工伤保险条例》、《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

一、统筹原则

本市所辖县城镇职工基本医疗保险、职工生育保险、工伤保险实行市级统筹。统一制度及政策、统一缴费比例和缴费基数、统一待遇水平和调整办法、统一基金核算管理和使用、统一社保信息系统和业务经办管理规程。

各县的基金收支分账核算管理,建立市、县两级责任分担机制。

二、实施步骤

第一阶段：从2011年1月1日起,市直、梅江区、平远县、蕉岭县、大埔县、五华县实行市级统筹,按本办法执行。

第二阶段：兴宁市、梅县、丰顺县按本办法逐步过渡,过渡期为三年,从2014年1月1日起必须纳入市级统筹。

三、保险费征缴

缴费基数。

单位缴费基数按所属全部在职职工工资总额计算,个人缴费基数按本人实际工资收入计算。缴费基数上、下限按国家、省、市有关规定执行。退休人员基本医疗保险缴费基数按本市上年度职工月平均工资为基数,个人不缴费。

灵活就业人员基本医疗保险缴费基数按本市上年度在岗职工月平均工资为基数。

失业人员在领取失业保险金期间,城镇职工基本医疗保险费和生育保险缴费基数按上年度在岗职工月平均工资的60%为基数。

缴费比例。

城镇职工基本医疗保险：单位6.3%、个人2%；灵活就业人员个人缴交8.3%。

职工生育保险：单位0.4%,个人不缴费。职工生育保险费与城镇职工基本医疗保险费同步缴纳。

工伤保险：单位0.5%,个人不缴费。

失业人员在领取失业保险金期间,属单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费和生育保险费部分从失业保险基金中支付,属个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费部分从领取的失业保险金中扣缴。具体由各级社会保险基金管理局按月向当地地税局申报缴纳。

符合市有关规定一次性缴纳城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险的退休人员,城镇职工基本医疗保险缴费标准按全市参加医疗保险的退休人员上年度人均基本医疗费乘以10年,补充医疗保险按全市规定的缴费标准乘以20年。

市政府将根据基金收支状况和经济发展水平,适时调整最低缴费基数、缴费比例。

征缴办法。

城镇职工基本医疗保险费、职工生育保险费、工伤保险费由地方税务机关按税收管理体制实行全责征收。

四、待遇标准及调整

待遇标准。

1．城镇职工基本医疗保险待遇。

住院医疗待遇：

住院起付标准：一级医院450元、二级医院600元、三级医院800元。

最高支付限额及报销比例：参保人住院基本医疗保险年累计最高支付限额7万元。参保人在定点医疗机构住院医疗费超过起付标准以上至年累计最高支付限额以内的基本医疗费用,在职人员由统筹基金支付85%,个人负担15%；退休人员由统筹基金支付90%,个人负担10%。

特定病种门诊：

特定病种门诊范围和医疗待遇按《梅州市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗费报销管理办法的通知》、《关于增加梅州市城镇职工基本医疗保险特定病种门诊医疗费报销范围的通知》、《关于增加梅州市城镇职工基本医疗保险特定病种门诊医疗费报销范围的通知》等相关规定执行。

个人账户：

城镇职工基本医疗保险划入个人账户比例,按《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》有关规定执行。

原为关闭、破产、解散国有企业职工通过协议解除劳动关系,按《关于进一步解决困难企业退休人员医疗保险问题的补充通知》文纳入职工医保范围的退休人员,不建立个人账户。

2．职工生育保险待遇。

生育医疗费：统一按市政府办公室《关于贯彻广东省职工生育保险规定的通知》规定的标准执行。

男职工假期津贴：统一按市人力资源和社会保障局、财政局《关于增加梅州市职工生育保险男职工假期津贴待遇项目的通知》规定的标准执行。

婚前医学检查、产前检查、新生儿疾病筛查补助标准：统一按原市劳动和社会保障局《关于贯彻梅州市出生缺陷干预工作方案的通知》规定的标准执行。

3．工伤保险待遇。

工伤保险待遇的计发按照国家、省、市有关规定执行；由各级社会保险基金管理局按时足额实行社会化发放。

待遇调整。

城镇职工基本医疗保险和职工生育保险待遇调整,由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出方案,报请市政府批准后执行。

工伤保险待遇按国家、省、市有关规定统一调整。

五、基金管理与监督

基金管理。

实施市级统筹后,各县城镇职工基本医疗、职工生育、工伤保险基金统一纳入市社会保障基金财政专户管理,由市社会保险基金管理局实行统一会计核算。各县社会保险基金管理局分别设立辅助账和银行日记账。

1．各县地税部门当月征收的城镇职工基本医疗、职工生育、工伤保险费全额上划市社会保障基金财政专户。

2．各县城镇职工基本医疗、职工生育、工伤保险实施市级统筹前的基金银行存款余额统一划入市社会保障基金财政专户。

3．各县城镇职工基本医疗、职工生育、工伤保险市级统筹前的欠费、挤占、挪用基金等仍由各县负责追收并及时上划市社会保障基金财政专户。

4．实施市级统筹后,各县社会保险基金管理局继续保留相应支出户。城镇职工基本医疗保险、职工生育保险、工伤保险基金支出由市社会保险基金管理局根据各县每月上报的实际支付额按月向市财政申请拨付,再由市社会保险基金管理局拨至各县社会保险基金管理局支出户,由各县社会保险基金管理局负责有关支付工作及负责所属参保人个人账户的建立和划入工作。

5．工伤保险按《广东省工伤保险条例》规定建立储备金,应向省级上解的储备金由市财政局按规定上解。

6．离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

基金监督。

1．人力资源和社会保障、财政、审计等部门应按各自职责范围做好基金监督工作,确保基金安全完整、规范运行。

2．社会保险基金管理局要不断完善社会保险经办业务的内控机制、风险防范机制和基金预警机制,依法开展社会保险稽查,加强信息系统管理和日常监督检查工作。

六、各县人民政府责任

实行市级统筹后,各县人民政府仍是当地社会保险扩面征缴的第一责任人,负责做好社会保险各项工作。市人民政府每年将对各县人民政府下达扩面征缴任务指标,签订责任书,并进行考核。

对完成当年市下达的扩面征缴任务指标的,当期基金如出现赤字,在历年结余基金中支付,历年结余基金不足以支付的,由同级财政负担50%,市级调剂50%；对未完成当年市下达扩面征缴任务指标的,当期基金如出现赤字,在历年结余基金中支付,结余基金不足以支付的,由同级财政负担80%,市级调剂20%。

县级财政应负担的部分应及时上缴至市社会保障基金财政专户,如未及时上缴的,由市财政在下拨县的资金中扣缴,或视作未完成当年市下达各项考核指标。

七、其他事项

实施市级统筹后,各县社会保险基金管理局的人员、机构、编制按原隶属关系管理,经费按原渠道解决。

各县的社保费征收经费仍按原渠道解决。

实施市级统筹后,各县应严格执行国家、省、市的城镇职工基本医疗、职工生育、工伤保险政策,各项业务仍由各县按相关规定及职能办理。

实施市级统筹后,结合本市实际,对我市现行的城镇职工基本医疗保险政策和规定可作适当调整和完善。

城镇职工补充医疗保险统筹办法另行制订。

市级统筹基金财务管理和业务经办管理规程由市人力资源和社会保障局会同市财政局、市地税局另行制订。

八、实施时间

本办法自2011年1月1日起实施。此前我市制定的相关政策规定,与本办法不一致的,以本办法为准。